Psykoanalysens och tolvstegsprogrammets gemensamma nämnare: det subversiva

Per Magnus Johansson (f. 1950), författare, psykoanalytiker, psykolog, psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi samt docent i idé- och lärdomshistoria vid Göteborgs universitet, skriver i Göteborgs-Posten 240215 om hur psykoanalysen alltid varit föremål för kritik – från att Sigmund Freud (1856 – 1939) 1896 i en fransk neurologisk tidskrift använde ordet psykoanalys för första gången till dags dato. Johansson påminner oss om att Ingemar Hedenius (1908 – 1982), professor i filosofi, i ett debattinlägg i Dagens Nyheter den 4 juni 1953, beskyllde psykoanalysen för att vara en sekt och citerar den Svenska kriminologins fader, Sveriges första rättspsykiater, professor Olof Kinberg (1873 – 1960) från den 27 juni 1953, också i Dagens Nyheter: "Psykoanalysen utger sig för att vara en erfarenhetsvetenskap. Det oaktat har den ett spiritualistiskt drag som gör den väl sedd av kristen teologi och andra metafysiska läror."

På samma sätt har tolvstegsrörelsen varit föremål för kritik och återkommande anklagats för att vara en sekt. Jag är inte någon expert på just sekter, som t. ex. Håkan Järvå (f. 1958), leg. psykolog och själv sektavhoppare, men om vi tittar på de gängse kriterierna för att något ska betraktas som en sekt så har jag svårt att se att tolvstegsrörelsen uppfyller de kriterierna. Men, som Håkan Järvå påpekat, så kan sekteristiska mekanismer uppstå var som helst: i en bostadsrättsförening, i en fotbollsklubb eller i en parrelation. Men bara för att sekteristiska mekanismer kan uppstå i en lokal bostadsrättsförening så kan vi inte säga att den bostadsrättsföreningen - nationellt - är en sekt. Tolvstegsrörelsens grupper är, liksom alla grupper, rörelser och sammanslutningar, inte immuna mot sekteristiska mekanismer men jag skulle säga att det finns flera skyddsmekanismer i just tolvstegsrörelsen som förebygger sådana mekanismer att få fäste och slå rot, däribland att tolvstegsrörelsens andra så kallade tradition föreslår att ”våra ledare är endast betrodda tjänare, de styr inte.”

AA:s organisationsstruktur, vilka de beskriver öppet t. ex. här, består av den så kallade ”upp- och nervända pyramiden”. Varje AA-grupp är självstyrande och det finns ingen ledare. Psykoanalytikern Daniel Shaw (f. 1952) skriver i boken Traumatic Narcissism om hur en sektledares narcissistiska störning för med sig att det bara får förekomma ett perspektiv - ledarens eget. Gruppen förväntas underordna sig ledarens narcissistiska bekräftelsebehov. I en sekt finns ingen systemcentrering - alltså att gruppens medlemmar och ledaren låter sitt egenintresse underordnas syftet och målet med systemet. I tolvstegsrörelsen finns inte ens någon ledare och själva syftet med tolvstegsprogrammet är att minska sitt egenintresse och öka intresset för att osjälviskt hjälpa andra - inte som i en sekt att syftet och målet med systemet är underordnat ledarens narcissistiska bekräftelsebehov och att medlemmarna i sekten förväntas osjälviskt tjäna ledaren och uppfylla ledarens behov. Tolvstegsgrupper är istället självstyrande och bestämmer själva. Det finns ingen ledare i vare sig tolvstegsrörelsen eller i lokala tolvstegsgrupper. Det finns i tolvstegsrörelsen tolv traditioner vilka är förslag för vad som kan vägleda en lokal grupp men det är inga regler utan endast förslag. Medlemmar i tolvstegsrörelsens grupper bestraffas således inte om reglerna inte följs - eftersom det inte finns några regler. En av de huvudsakliga kriterierna för en sekt är, som Håkan Järvå formulerat, (se länk ovan), att det i en sekt ”handlar om lydnad, krav, manipulation, regler och straff. Det är en totalitär miljö där en person eller en ledning bestämmer och resten leder.” Tolvstegsrörelsens andra tradition igen: ”Våra ledare är endast betrodda tjänare, de styr inte.”

Psykoanalysens kritiker – eller kanske snarare belackare – brukar anföra att den är en bluff och att de som praktiserar psykoanalysen som behandlingsmetod är kvacksalvare. På samma sätt beskyller tolvstegsprogrammets belackare programmet som behandlingsmetod för att vara en bluff. För det första är tolvstegsprogrammet både en behandlingsmetod men kan också betraktas som en slags pragmatisk livsfilosofi. Om vi talar om tolvstegsprogrammet som behandlingsmetod så har De tolv stegen mycket god evidens när det gäller behandling av alkoholberoende och rekommenderas av Socialstyrelsen.

De tolv stegen kan, utöver att vara en behandlingsmetod för alkoholberoende som forskarvärden i stort sett är eniga om är en av de mest effektiva för att uppnå varaktig nykterhet, också sägas utgöra ett antal etiska livsregler som går ut på att minska själviskhet och öka altruism. Sinnesrobönen, som är ett av tolvstegsrörelsens fundament, har likheter med ACT (Acceptance and Commitment ­Therapy). En bärande idé i ACT, liksom sinnesrobönens essens, handlar om att komma fram till skillnaden mellan vad vi behöver acceptera och vad vi kan förändra för att leva ett meningsfullt liv. När det gäller De tolv stegen i form av behandling för alkoholberoende så finns det förmodligen exempel på när den har varit skadlig för enskilda individer, precis som när det gäller de flesta andra behandlingsmetoder, men forskningsresultaten på gruppnivå visar att tolvstegsmetoden överträffar alla andra behandlingar, psykologiska såväl som medicinska, när det gäller alkoholberoende (se länk ovan). Men psykologisk behandling / psykoterapi kan vara potent och därmed också potentiellt skadlig, vilket är ett viktigt forskningsområde.

Jag skulle säga att det är väl belagt att psykoanalys har evidens för en rad psykiska tillstånd, om än inte utifrån de mest strikta kriterierna för vad som kan sägas utgöra evidens. När det gäller exempelvis KBT så har bland annat politiska mandat och finansiering gjort det möjligt att genomföra betydligt fler studier vad gäller den behandlingsmetoden. KBT och dess begrepp, metod och bakomliggande teorier lämpar sig dessutom bättre för så kallade RCT-studier (randomiserade kontrollerade studier). Den gifter sig helt enkelt betydligt bättre med en positivistisk forskningsansats. Att KBT gifter sig väl med RCT-studier betyder att teorin är enklare att operationalisera och göra kvantitativt mätbar och att den bevisligen fungerar väl givet vad som mäts, men det betyder inte nödvändigtvis att den alltid är "bättre" än andra terapiformer. Att den lämpar sig väl för RCT betyder att den lättare kan utvärderas på det sätt som den för närvarande dominerande synen på evidens anser att den bör utvärderas. Vissa aspekter av psykoterapi – exempelvis relationella mönster och livsmening – är svårare att mäta med RCT. Och här ligger ytterligare en knut vad gäller psykoanalysen. Ända sedan dess begynnelse har det diskuterats huruvida den ska betraktas som en del av naturvetenskapen eller som tillhörande det humanistiska fältet. Om KBT gifter sig bättre med kvantitativa mätmetoder inom det naturvetenskapliga forskningsfältet så har psykoanalysen gift sig bättre med exempelvis litteraturvetenskap samt akademiska analyser av dramatik på film och teater. Redan Freud uttryckte sig ambivalent och ibland motsägelsefullt om huruvida psykoanalysen hörde hemma i naturvetenskap eller humaniora. Johan Eriksson (f. 1967), psykoanalytiker, psykolog och docent i teoretisk filosofi, citerar Freuds Studier i hysteri från 1895: "Jag tycker själv att det känns egendomligt att mina fallbeskrivningar har kommit att likna noveller och att de så att säga saknar den seriösa vetenskapens traditionella kännetecken. Jag måste trösta mig med att det inte så mycket beror på mina personliga preferenser utan snarare ligger i sakens natur; lokaldiagnostik och elektriska reaktioner har helt enkelt inte mycket att ge när det gäller hysteri, medan däremot en ingående skildring av de själsliga processerna, som man är van att finna i diktningen, faktiskt tillåter mig att vinna ett slags insikt i hysteriska sjukdomsförlopp."

Ovan nämnde Eriksson skriver i ovan nämnda bok att psykoanalysen sedan mitten av nittiotalet "hamnat i något av en kris och att den har blivit starkt ifrågasatt både som vetenskap och som behandlingsmetod" och vidare: "Förklaringen till denna statusförlust kan förstås sökas på flera håll, inte minst ekonomiskt och vårdpolitiskt. Men en starkt bidragande orsak till att det så förhållandevis enkelt gick att rubba inte bara psykoanalysens dominerande ställning utan också dess interna självförtroende är att det råder ett slags inneboende konflikt i psykoanalysens egen självidentitet, en konflikt som står att finna redan hos Freud men som har levt kvar genom 1900-talet och gjort psykoanalysen mottaglig för den typ av kritik som idag riktas mot den." Per Magnus Johansson skriver om psykoanalysens statusförlust inom den akademiska psykologin i en artikel i Svenska Dagbladet 250331 att "Psykoanalysen tappar stadigt mark inom den akademiska psykologin, men dess position inom humaniora är stark och livskraftig." Till skillnad från i Sverige där Socialstyrelsen, av politiska och partiska snarare än vetenskapliga skäl, prioriterat att rekommendera KBT framför psykodynamiska metoder, (vilket debatterats i bl. a. Läkartidningen), så är den psykodynamiska psykoterapin och även psykoanalys en del av det offentligt finansierade sjukvårdssystemet i Tyskland. Psykoanalys med 3-5 sessioner i veckan under flera år har i tyska folkhälsoberäkningar visat sig inte bara gynna folkhälsan utan också vara samhällsekonomiskt gynnsamt för att förebygga längre tids sjukskrivningar. Psykoanalys med totalt över 300 sessioner för varje enskild patient räknas i Tyskland som Richtlinienpsychotherapie – dvs. en av de psykoterapiformer som är godkända av Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), det organ som beslutar vilka behandlingar som får ersättning av den lagstadgade sjukförsäkringen Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Den svenska Socialstyrelsens bedömning förefaller således vara partisk och politisk och vila på subjektiv snarare än objektiv vetenskaplig grund. Outgrundligt kan tyckas, men en förklaring till hur Sverige och Tyskland kan göra så vitt skilda bedömningar av hur hjälpsam (och kostnadseffektiv) psykoanalysen är, finner vi i sociologen Andrew Abbots (f. 1948) bok The System of Professions: An Essay on the Division of Expert Labor.

Abbott argumenterar i nämnda bok för att det inte i första hand var vetenskapliga framgångar som gjorde att den ortodoxa läkarkåren i slutet av 1800-talet etablerade sig framför homeopatin. Abbott menar att det istället handlade om en professionernas kamp om jurisdiktion – dvs. rätten att definiera och kontrollera ett visst arbetsområde – och att den kampen var sociologisk och institutionell snarare än vetenskaplig. Att medicinen segrade över homeopatin i slutet av 1800-talet handlade, menar Abbott, om att vinna erkännande i domstolar, lagstiftning och utbildningsinstitutioner snarare än om att skaffa sig oomkullrunkelig vetenskaplig evidens. Den historiska bakgrunden till Abbotts resonemang är att varken homeopatin eller den "ortodoxa" medicinen på 1800-talet hade särskilt starka vetenskapliga grunder. Läkarprofessionen lyckades emellertid bättre än homeopater gällande att etablera sig som den legitima auktoriteten i frågor om hälsa – främst genom strategisk positionering i samhällets institutioner. Abbott visar i sin bok hur vetenskaplig utveckling ofta kommer efter att en profession redan har säkrat sin jurisdiktion – inte före. Den medicinska professionen byggde upp medicinska skolor, system för licensiering och reglerande organ som exkluderade konkurrenter som exempelvis homeopater vilket skapade en monopolställning som, oberoende av vetenskapliga bevis, stärktes med tiden. Det handlar om status. Abbott betraktar alla professioner som delar av ett system i vilket de konkurrerar om arbetsområden, legitimitet och auktoritet. När en profession lyckas öka sin status gör den det ofta genom att omdefiniera sina uppgifter, mobilisera resurser och påverka samhällsinstitutioner.

När tolvstegsprogrammet blev en del av den offentligt finansierade beroendevården etablerade det sig först genom strategisk positionering i samhällets institutioner – inte minst genom att Monica Silfverskiöld Getz (1930 – 2025) – gift med den genom amerikanska Minnesotamodellen nyktre jazzlegendaren Stan Getz (1927 – 1991) – lyckades övertyga flygbolaget SAS:s i början av 1980-talet unge chef Jan Carlzon (1941 – 2023), (känd som SAS-Janne) och flygbolagets chefsläkare Sune Byrén (1929 – 1988) om att tolvstegsprogrammet skulle bli en del av offentligt finansierad beroendevård i Sverige. Silfverskiöld Getz och Byrén grundade Swedish Council on Alcoholism (SCAA) och Silfverskiöld Getz bjöd in drottning Silvia till en pampig konferens. Det ledde så småningom till att behandlingshem vilka praktiserade Minnesotamodellen (som vilar på De tolv stegen) sprack upp som svampar i jorden runtom i Sverige, vilket också fick till följd att även tolvstegsrörelsen, med Anonyma Alkoholister i spetsen, fick fäste i Sverige och ökade sina endast 60-talet registrerade AA-grupper till idag 470 registrerade grupper. Det var först efter den här etableringen av legitimitet – genom vilken tolvstegsprogrammet i stort sett fick monopol inom den svenska beroendevården – som mycket av den forskning tog fart som idag har givit tolvstegsprogrammet status som prioriterad av den svenska Socialstyrelsen. Tolvstegsprogrammets historia i Sverige visar således tydligt hur tolvstegsbehandling först säkrade sin jurisdiktion – därefter ökade forskningen som nu visar att tolvstegsprogrammet är överlägsen all annan behandling för beroende – framför allt när det gäller att säkerställa längre tids varaktig nykterhet gällande alkoholberoende.

Men liksom fallet är med psykoanalysen så är det inte självklart att tolvstegsprogrammet ska betraktas enbart som en behandlingsmetod vars ingredienser bör operationaliseras för att på bästa sätt passa in i det rådande evidensparadigmets gängse mätinstrument (exempelvis RCT-studier). Tolvstegsprogrammet är också en del av en rörelse – tolvstegsrörelsen – som visserligen inte kan sägas vara helt fristående från beroendevård; det har alltid funnits, och finns alltjämt, ett slags ömsesidigt beroendeförhållande mellan behandlingshem som utövar tolvstegsmetoden och så kallad eftervård som sker i de fristående och självständiga AA-grupperna runtom i Sverige. Behandlingshemmen är beroende av att klienterna fortsätter i eftervård genom att gå på AA-möten (och det är också möjligen därför som tolvstegsbehandling på behandlingshem får de resultat som fortsätter att bekräfta den vetenskapliga evidensen för att tolvstegsbehandling är överlägsen all annan behandling för beroende, (främst alkoholberoende). Kanske är en förklaring – till att AA och tolvstegsrörelsen vuxit från ett hundratal medlemmar i New York och Akron, USA, i mitten av 1930-talet till en världsvid gemenskap med miljontals medlemmar – att tolvstegsprogrammet, i USA (och senare i Sverige) genom Minnesotamodellen, lyckades med att strategiskt positionera sig i samhällets institutioner, dvs. säkra sin jurisdiktion vilket gjorde att tolvstegsprogrammet som behandlingsmetod kunde gå vinnande ur striden om legitimitet och auktoritet – vilket sedan förstärktes genom forskning.

De manualiserade tolvstegsbehandlingar som erbjuds professionellt, och där klienterna uppmuntras att fortsätta gå på AA-möten efter avslutad behandling, har utvärderats i en systematisk översikt genomförd av det välrenommerade Cochrane-institutet. Studien, från 2020, innefattar 27 studier med 10 565 deltagare och visar att efter 12 månader är 42 procent av de som gjort tolvstegsbehandling fortfarande nyktra jämfört med andra behandlingsinsatser, t ex KBT, där 34,5 procent av deltagarna uppvisade varaktig nykterhet. Frågan är om den studien kunnat göras utan att tolvstegsprogrammet först säkrat sin numera världsvida jurisdiktion. Frågan är också om tolvstegsrörelsen, med Anonyma Alkoholister (AA), men även Anonyma Narkomaner (NA) och hundratals andra tolvstegsgrupper, t. ex. Emotional Anonymous (EA), Al-Anon (för anhöriga), Gamblers Anonymous (GA) eller Anonyma Sex- och Kärleksberoende (SLAA), hade kunnat växa till den världsvida rörelse den är idag – utan den här korsbefruktningen mellan den oberoende tolvstegsrörelsen och de behandlingshem som praktiserar olika former av mer eller mindre manualiserade tolvstegsbehandlingar (bl. a. Minnesotamodellen).

Understundom lyfts, mot tolvstegsprogrammet liksom psykoanalysen, kritik. Kritiken inifrån tolvstegsrörelsen handlar bland annat om att tolvstegsprogrammet bör förbli icke-professionellt och hålla sig inom ramen för sitt ursprung, nämligen inom ramen för AA och andra tolvstegsgrupper, och inte sammanblanda sig med t. ex. privata eller offentligt finansierade behandlingshem. På liknande sätt finns kritik inom den psykoanalytiska rörelsen mot att psykoanalysen ska anpassas till ett positivistiskt evidensparadigm och att dess bärande idéer reduceras till operationaliserade begrepp möjliga att pröva inom ramen för RCT-studier. När det gäller tolvstegsrörelsen så är det ett faktum att det alltid funnits en ömsesidig korsbefruktning mellan tolvstegsprogrammet inom ramen för AA och tolvstegsprogrammet som behandlingsmetod utanför AA:s lokaler. Denna ömsesidiga befruktning mellan vetenskapen och tolvstegsprogrammet har varit ett faktum ända sedan den amerikanske läkaren och specialisten på behandling av alkoholism, dr. William D. Silkworth (1873 – 1951), behandlade en av AA:s grundare, Bill Wilson (1895 – 1971), på Towns Hospital i New York där Bill Wilson, efter ett andligt uppvaknande, blev nykter. Faktum är att det var dr. Silkworth som fick Bill Wilson att inse att alkoholism är en sjukdom och inte en moralisk svaghet. Av Bill Wilson, och av det Anonyma Alkoholister som började ta form efter Bill Wilsons tillfrisknande, lärde sig dr. Silkworth i sin tur att ”dela för att hela” är en verksam metod för att bibehålla varaktig nykterhet, något som alltjämt praktiseras både på icke professionella tolvstegsmöten världen över och i den manualiserade tolvstegsbehandling med god evidens som administreras i professionella kliniska sammanhang.

Dr. Silkworth skriver i ”Läkarens åsikt” i Stora boken: ”Mot slutet av 1934 behandlade jag en patient som, trots att han varit en duktig affärsman med god förmåga att tjäna pengar, var en alkoholist av en typ som jag hade kommit att betrakta som hopplös. Under loppet av sin tredje behandling fick han vissa idéer om ett möjligt sätt att tillfriskna. Som ett led i sin rehabilitering började han dela sina tankar med andra alkoholister och inskärpte i dem att de i sin tur borde göra detsamma med andra. Detta har blivit grunden för en snabbt växande gemenskap, bestående av dessa män och deras familjer. Denne man och mer än etthundra andra förefaller ha tillfrisknat. Jag känner personligen till massor av fall som var av den typ där andra metoder hade misslyckats fullständigt. Dessa fakta synes vara av ytterst stor medicinsk betydelse; på grund av de extraordinära möjligheter till snabb tillväxt som ligger i denna rörelses inneboende kraft är det mycket möjligt att den markerar en ny epok i alkoholismens historia.” Så skrev dr. William D. Silkworth i Stora Boken som gavs ut första gången i april 1939. Cochrane-institutets systematiska översikt från 2020 bekräftar att dr. Silkworths förhoppning besannades. Mötet mellan dr. Silkworth och Bill Wilson visar också att vetenskapen och tolvstegsprogrammet ömsesidigt influerat varandra alltsedan tolvstegsrörelsens begynnelse. Bill Wilson uppmuntrar också i Tolv steg och tolv traditioner från 1953 att tolvstegsprogrammet blir en ”livsmanual” för alla människor. Bill Wilson skriver: ”Även om essäerna i boken främst skrevs för medlemmarna anser många av AA:s vänner att de kan väcka intresse och tillämpas långt utanför AA:s led. Många människor utan alkoholproblem har berättat att de genom att leva i enlighet med AA:s Tolv Steg har lyckats hantera andra svårigheter i livet. Enligt deras mening kan de tolv stegen åstadkomma mer än att hålla alkoholister nyktra. De uppfattar stegen som ett sätt för människor att leva lyckligt och meningsfullt, vare sig de är alkoholister eller inte." Så att integrera tolvstegsprogrammet och vetenskapligt baserad behandling av alkoholism (eller andra former av problem som vi människor kan ha) är inget nytt. Det var på det fundamentet av integration som tolvstegsrörelsen började formeras – genom mötet mellan dr. Silkworth och den en gång hopplöse alkoholisten Bill Wilson. De lärde sig av varandra.

Psykoanalysen i Sverige har för närvarande inte någon plats i den offentligt finansierade vården. I Tyskland är situationen, som nämnt, en annan. Tolvstegsprogrammet, däremot, står högt i kurs hos Socialstyrelsen och äger alltjämt legitimitet inom etablerad beroendebehandling – privat såväl som offentligt finansierad. Samtidigt lever tolvstegsrörelsen, liksom psykoanalysen, vidare som subversiv kraft – tolvstegsprogrammet i källarlokaler och lånade kyrkorum. Psykoanalysen bland annat i det initiativ som nyligen togs av en grupp psykoanalytiker i Göteborg, med Per Magnus Johansson i spetsen: Institutet för modern psykoanalys.

Psykoanalysen, liksom tolvstegsrörelsen kan sägas vara subversiv på flera sätt. Psykoanalysen utmanar traditionella föreställningar om människan, hennes rationalitet och självständighet genom att lyfta fram det omedvetnas inflytande. Psykoanalysen underminerar på så vis den moderna individualismen genom att betona tidigare erfarenheter och relationer som betydelsefulla för individens utveckling, till skillnad från den moderna individualismen där individen betraktas som självständig och autonom. Psykoanalysen är inte – och har aldrig varit – rädd för att ifrågasätta etablerade sanningar och normer, både inom vetenskapen och i samhället. Det här ifrågasättandet – som psykoanalysen historiskt också riktat mot sig själv – gör den till en subversiv kraft som utmanar både samhälle och individ till förändring och inre transformation snarare än till underkastelse och anpassning.

Motståndet mot psykoanalysen har djupa historiska rötter. I 1930-talets Tyskland blev psykoanalysen en måltavla för nazistregimens ideologiska utrensningar. Den sågs som judisk, liberal, dekadent – allt det som nazismen ville utplåna. När Hitler tog makten inleddes en systematisk nedmontering av psykoanalytiska institutioner. Böcker av Sigmund Freud och hans lärjungar brändes på offentliga bokbål, och psykoanalytiker som Wilhelm Reich (1897 – 1957) och Theodor Reik (1888 – 1969), många av dem judar och politiskt radikala, tvingades fly landet. Freud själv hotades efter att Österrike annekterades 1938 och hans dotter Anna Freud (1895 – 1982) greps och förhördes av Gestapo. I juni 1938 lyckades Freud lämna Wien och gå i exil i London. Innan han reste tvingades han skriva ett brev där han tackade Gestapo för god behandling – ett krav han lär ha kommenterat med att ironiskt säga att han gärna hade lagt till: "Jag kan varmt rekommendera Gestapo till alla." Förföljelsen tvingade psykoanalysen i exil – men det var också så den spreds över världen, med nya rötter i bland annat USA och Storbritannien.

Så även om psykoanalysen i Sverige steg för steg förpassas från den gängse och etablerade akademin och från den offentliga vården – kanske så småningom till samma källarlokaler och lånade kyrkorum där tolvstegsrörelsen alltsedan Robert Holbrook "Dr. Bob" Smiths sista glas den 10 juni 1935, fortsätter att vara en högst levande och subversiv kraft vid sidan av det tolvstegsprogram som manualiserats för att passa de evidensfetischistiska finrummen och få plats i de RCT-studier som bekräftar det som alla tolvstegare redan vet: Det fungerar. Freud tvingades i juni 1938 att gå i exil i London. Då som nu går psykoanalysens företrädare i exil – då till akademiska rum i London och på andra platser i världen, nu till rum utanför den gängse och etablerade akademin – åtminstone i Sverige – och fortsätter ställa frågan till både sitt eget väsen och till de analysander som alltjämt lägger sig på divanen: Vilken är min identitet? Vad finns det för inre konflikter och strukturer i mig och hur påverkar det mig själv i relation till andra människor och vilken rörelse bort från denna potentiella stagnation är möjlig? På samma sätt fortsätter "tolvstegare" att fråga sig själva på möten och tillsammans med sina sponsorer när de "jobbar i stegen": "Vad finns det för karaktärsdefekter i mig och hur påverkar dessa defekter mig själv i relation till andra människor och vilken rörelse bort från beroendesjukdomens stagnation är möjlig? Psykoanalysens och tolvstegsprogrammets bärande frågor bär likheter och en gemensam nämnare är den inneboende subversiva ton som ljuder mellan raderna i dessa avgörande frågor: Vad innebär tillfrisknande från egots slaveri? Vad innebär frihet från det omedvetnas tvång?

Om vi ska röra oss bort från fantasin om hur psykoanalysen tar plats i samma källarlokaler och lånade kyrkorum som tolvstegsrörelsen och istället talar om vetenskaplig evidens utifrån rådande evidensparadigm så finns det goda grunder för att psykoanalysen bör få lov att återta sin plats inom den offentligt finansierade vården – liksom den fortsätter att få lov att göra i Tyskland. Psykoanalytiskt inspirerade terapiformer (t. ex. strukturerade former av psykodynamisk psykoterapi, PDT), har i många studier visat sig vara ungefär lika effektiva som KBT för flera vanliga psykiska besvär – särskilt på längre sikt. Det lilla försprång som KBT har när det gäller att uppvisa goda resultat i forskning handlar troligen inte om effekt utan om mängden forskning. KBT har, som nämnt, undersökts i betydligt fler RCT-studier, vilket gör att KBT har ett starkare evidensunderlag. När det gäller klassisk psykoanalys är det svårt att genomföra RCT-studier men det finns långtidsstudier och naturalistiska effektstudier (t. ex. Leuzinger-Bohleber et. al. 2010) som visar god effekt, särskilt vid personlighetsstörningar, långvarig depression och ångest samt psykosomatiska besvär. De studier som finns visar också att effekterna tenderar att öka över tid, även efter att terapin avslutats – något som talar för djupgående förändring snarare än enbart symtomlindring. Meta-analyser (t. ex. Shedler 2010 samt Leichsenring & Rabung 2008) visar att långtidsterapi, inklusive psykoanalys, har lika goda eller bättre effekter än korttidsterapier för komplex problematik – men dessa studier är färre till antalet och metodologiskt svårare att genomföra. När psykoanalys och psykoanalytiskt orienterad psykoterapi utvärderas med tillbörliga mätinstrument som går i linje med det rådande evidensparadigmet så visar det sig således att psykoanalysen på ett generellt plan är ungefär lika hjälpsam som andra psykoterapiformer, t. ex. KBT.

Men psykoanalysen har aldrig, med få undantag, varit en fullt ut integrerad del av det etablerade samhället, ett samhälle som på olika sätt har försökt bortförklara att psykoanalysen är potent på ett annat sätt än de former för psykoterapi och psykologisk behandling som "hjälper" människor att bli symtomfria och återigen "kapabla" till underkastelse i det system (familjen, arbetsplatsen, samhället) som bidrog till dessa människors försök att revoltera och bli fria, en kamp som diagnosticerades och klassificerades som "sjukdom." Frågan är om det finns något inneboende i psykoanalysen som gör att den riskerar att bli skadlig när den alltför mycket integreras med det gängse, till exempel med den offentliga psykiatri som är satt att återställa människor till underkastelse utifrån rådande politisk agenda. Det etablerade samhället har allt att vinna på att kritisera och ifrågasätta psykoanalysen – något som den kanske behöver för att kunna vara skadlig för den sadistiska normaliteten men till gagn för den enskilda människan och hennes – allas våra – möjligheter att göra upp med sin vantrivsel i kulturen – inte "satsa på sig själv" och, utifrån neurotisk skuld eller rädsla för skam, vinna aktning i det etablerade samhällets ögon utan att komma närmare det som tolvstegsrörelsen beskriver som att bli fri från sitt egos slaveri, att inte hjälpa utan snarare "stjälpa" sig själv – i bemärkelsen bli medveten om hur vi bär med oss familjens regler, lojaliteter och skuld, liksom samhällets sunda krav på sublimering av drifter och civiliserat och konstruktivt samspel men också krav på underkastelse inför en knäsutten normalitet och bli medveten om hur våra lösningar på konflikten mellan önskan om driftstillfredsställelse och anpassning tvingar oss till omedveten upprepning av något som inte går i linje med våra möjligheter att göra fria och medvetna val om hur vi vill leva våra liv, hur anpassliga eller rebelliska vi vill vara snarare än att antingen tvångsmässigt anpassa oss eller göra uppror mot den vantrivsel som skaver inom oss, med påföljande neurotiskt lidande som sedan diagnosticeras av oss själva och det diagnossystem som för närvarande är förhärskande. Ve den som påstår att det kan vara masochistiskt att önska sig en ADHD-diagnos! Ve den som påstår att de åsikter jag kraftfullt för fram har något som helst att göra med min relation till min ursprungsfamilj! Ve den som påstår att det jag säger att jag önskar mig kanske inte är det jag innerst inne önskar mig!

Så kanske skyddar det psykoanalysen från att bli giftig och skadlig att den – trots uppenbara bevis på motsatsen – beskylls för att inte vara lika hjälpsam som andra terapiformer och till och med mer skadlig. Det etablerade samhället har allt att vinna på att trycka ner eller inte ens erkänna de drifter som, om de släpptes fria, skulle kunna omkullkasta det hävdvunna, den "civiliserade" makt som förtrycker. Freud skrev redan 1910 i Orienteriung in der Psychoanalyse – då med sexualdriften i fokus men med udden riktad mot samhällets invändningar mot psykoanalysens subversiva element: "Samhället tycker följaktligen inte om denna ömtåliga punkt i sin grundval och är inte intresserat av att sexualdrifternas styrka erkänns och sexuallivets betydelse för individen klarläggs. Tvärtom har samhället i pedagogisk avsikt inriktat sig på att avleda uppmärksamheten från hela detta område. Därför kan det inte förlika sig med det nämnda psykoanalytiska forskningsresultatet utan skulle helst vilja brännmärka det som estetiskt frånstötande, moraliskt förkastligt eller farligt. Men med sådana invändningar kan man inte komma åt vad vi betraktar som objektiva resultat av vetenskapligt arbete. Argumenten måste formuleras intellektuellt, om de vill göra sig hörda. Det är mänskligt att anse det felaktigt som man ogillar, och det är lätt att då hitta invändningar. Samhället gör just detta när det låter det obehagliga bli liktydigt med det oriktiga, bestrider de psykoanalytiska sanningarna med logiska och sakliga, fast i grunden affektiva argument, och fördomsfullt håller fast vid dessa invändningar mot alla försök till vederläggning." Hur ser motståndet idag ut inför psykoanalysens bärande idéer: Människan är inte herre i sitt eget hus. Människan har ett omedvetet som styr hennes "fria val" i mycket högre grad än hon vill kännas vid – men människan kan också, genom att bli medveten om det omedvetna – (och drömmarna är som bekant kungsvägen till det omedvetna), bli fri från det upprepningstvång som översatt till tolvstegiska kanske skulle kunna kallas för egots slaveri. Hur skulle invändningarna låta idag? Kanske så här: Fake news!

När det gäller tolvstegsprogrammet så behövs det, enligt mitt förmenande, både som behandlingsmetod inom den etablerade beroendevården och som subversiv livsfilosofi inom den världsvida tolvstegsrörelsen. Detsamma borde få lov att gälla för psykoanalysen inte bara i Tyskland utan också i Sverige. Psykoanalysen måste förbli den själv- och samhällsifrågasättande subversiva rörelse som den varit åtminstone sedan Freud i juni 1938 tvingades fly nazistregimens ideologiska utrensningar men den bör också – faktiskt på goda vetenskapliga grunder – ha sin plats i den etablerade akademin och i den offentligt finansierade vården.

En av Anonyma Alkoholisters grundare, Bill Wilson, skrev – när tolvstegsrörelsen ännu var i sin linda – ett brev till Freuds lärljunge, den schweiziske psykiatern C. G. Jung (1875 –1961), han skrev: "Dina ord vägde verkligen tungt eftersom du verkade vara varken fullt ut teolog eller renodlad forskare. Av den anledningen verkade du stå med oss i det ingenmansland som ligger mellan de två [...] Du talade ett hjärtats språk som vi kunde förstå." Freud uttryckte sig, som nämnt, ambivalent och ibland motsägelsefullt om huruvida psykoanalysen hörde hemma i naturvetenskap eller humaniora. C. G. Jung och Bill Wilson erbjuder en möjlig lösning.

Det är viktigt att som legitimerad hälso- och sjukvårdsutövare följa vetenskap och beprövad erfarenhet och Socialstyrelsens riktlinjer bör vara vägledande i detta – men då bör också Socialstyrelsens riktlinjer när det gäller psykoterapi och psykologisk behandling för så kallad psykisk ohälsa faktiskt grunda sig på just vetenskap och beprövad erfarenhet och inte på partiskhet och politik. Socialstyrelsen borde, liksom det görs i Tyskland, rekommendera psykoanalys till alla som vill ha det och som skulle bli hjälpta av det. En drömbild är att en dag – utan ironi – kunna säga: Jag kan varmt rekommendera Socialstyrelsen till alla. Freud skrev i Drömtydning från år 1900: "Den som inte kan förklara hur drömbilderna uppstår, kommer också förgäves att försöka förstå fobierna, tvångs- och vanföreställningarna, eventuellt också hur man terapeutiskt kan påverka dem." Och min drömbild gällande Socialstyrelsen handlar naturligtvis inte bara om Socialstyrelsens inställning till psykoanalysen och psykoanalytiskt orienterad psykoterapi. Den drömbilden har rötter som sträcker sig djupt ner i mitt omedvetna, till psykiskt material som mitt medvetna jag alltid – även i skrivande stund – mer eller mindre censurerar och censur är, som bekant, ett effektivt sätt att vidmakthålla underkastelse – såväl i samhället som i vårt inre. Psykoanalysen och tolvstegsprogrammet har potential att göra oss fria från det som inom psykoanalysen kallas för det omedvetnas tvång och som inom tolvstegsrörelsen kallas för vårt egos slaveri. Kanske är det en utopisk tanke men jag vill naivt hoppas att med verkligt fria människor kommer också ett verkligt fritt samhälle. Men vem vet? Det kanske är fake news.